姓名

性别

原毕业小学

出生年月

担任

职务

有 何

特 长

家庭住址

联系

电话

相片

家长

姓名

父

工作单位

联系

电话

母

学科成绩

语文

数学

英语

体育

操行

等第

五下

六上

自

我

评

价

（本人主要优缺点，行为规范，学习习惯等方面的表现）

何时 受过

何种 奖励

（以五、六年级为主）

说

明

(1)本表请由学生本人认真填写，并附上相关证明材料(如成绩册、奖状、证书复印件，尽快交回三中或励志中学教务处。

(2)本表仅作我校与学生之间联系、了解之用，不是正式报名表。有志报考我校的小学应届毕业生，应按福州市教育局规定的时间，在原小学填写正式报名表。